XXX医院医院感染管理奖惩制度

医院感染管理,医院感染的防范意识和责任感，提高医疗质量，医院感染管理措施，医院感染暴发，医院感染造成的医疗事故和纠纷，保护患者和医务人员安全，践行“人人都是感控实者“目标，特制订本制度。

一、适用范围

全院所有临床科室(各住院病区、普通门诊及发热门诊、急诊科、社区、手术室、血透室、口腔科)、医技科室（健康管理中心、消毒供应中心、静配中心、检验科、病理科、内镜中心、影像科、功能科）、物业公司。备注：高压氧室归口神经科、放疗科归口肿瘤科。由病区派医生坐诊的诊室归口于相关病区（如妇产科门诊归口妇产科）。

二、奖励细则

1、医院感染管理工作制度，严格按照工作流程规范操作，医院感染病例24小时内报院感科，无漏报。

2、认真执行手卫生规范,手卫生依从性≥75%,正确洗手率≥90%。

3、配合医院感染现患率调查,现患率10%。外科清洁手术切口部位感染率≤1.5%,抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%,合理使用抗菌药物。

4、医院感染管理小组每季度召开一次会议,医院感染相关知识。研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作,要有记录。医院感染控制工作进行自查(内容:无菌技术操作、安全注射、手卫生、院感病例漏报、医疗废物分类、环境卫生、多重耐药菌管理、职业防护等)有记录。

5、医院感染病例漏报情况;监测护士每月检查各种感染管理登记本,要求监测项目登记齐全,合格,有效。按要求进行环境微生物监测、紫外线强度监测且合格。

6、医疗废物管理按国家《医疗废物管理条例》执行,按照要求分类收集和处置，不发生泄露事故。

7、每月进行科室院感知识全员培训，院感应知应会知识考核均良好（≥75分）。

8、多重耐药菌感染管理规范，医院感染暴发。

9、医院感染科每季度组织一次院感应知应会知识考试，将对考试成绩优异者给予奖励。第一名奖励元，第二名奖励元，第三名奖励元。

院感科根据《医院感染管理考核细则》，医院感染管理工作总结评比,对严格落实院感控制措施、医院感染病例无迟报漏报、各项院感质量控制指标达标且综合打分排名前五名的科室给予奖励（临床科室与医技科室按照4:1设置）,第一名奖励0元,第二名奖励元，第三名奖励元，第四名奖励元，第五名奖励元。

三、惩罚细则

（一）院感综合管理方面

1.上班时服装整洁工作服不得穿入食堂、超市、会场、行政楼等清洁区域，违规者每次考核责任人绩效20元。

2.无菌操作时应严格遵守无菌技术操作规程。如违反规定，视情节轻重每次考核责任人绩效5--50元;造成医疗纠纷者，视其情节，考核责任人绩效元，所造成的全部损失由科室承担。

3.无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液要定期更换。注射做到一人一针一管一用一弃。已用过和未用过的物品应有明显的标记，并分开放置。

4.定期检查无菌物品和一次性无菌耗材，不得使用过期物品。违规者每次(件)考核责任人绩效20元，考核科室绩效50元。

5.对需要灭菌的物品,按《消毒技术规范》要求清洗、定期灭菌,违规者每发现一次考核科室绩效50元。重复使用的医疗器械使用后要做好预处理，预处理不到位的每次考核绩效10元。

6.治疗室（换药室）、治疗准备室、检查室、消毒供应中心，手术室、血液透析室等部门应保持室内整洁,每周大扫除一次，消毒用具应专用;按要求做好环境、空气监测，不合格者每项考核科室绩效20元。不按规定执行者每项考核科室绩效20元。

7.抽出的药液、开启的输液不得超出2小时使用，启封抽吸的的溶媒不得超过24小时使用，无菌包在有效期内使用。违规者每项考核科室绩效20元。

8.病房应每天定时通风换气(特殊情况例外),保持室内空气流通。地面每天用湿式清扫,病房拖把应一房一拖一用一消毒。办公室、治疗室、厕所的拖布应分开使用并标识清楚，病房的床、床头柜及椅子每日擦拭,抹布专用,用后消毒。违者每次考核科室绩效10元。

9.病区环境应三洁（即地面洁、墙面洁、台面洁）三无（即地面无垃圾；卫生间洗漱台、便池、地面无污渍无积水；卫生间空气清新无异味）。如卫生差不达标，每发现一次考核科室绩效10--20元，考核物业公司10--20元。

10.有严重感染、多重耐药菌或有传染性的病员,应按照《医疗机构隔离技术规范》要求安置患者。无单独病室要做好隔离保护措施。如违反规定每例考核科室绩效20元。

11.换下来的脏被服不得随地乱丢，应放于污车上,不得在病房清点避免扬尘。脏污织物和感染性织物应分开收集。出院、转科、死亡病员的床单元必须做好终末消毒处理。违规者每次考核科室绩效20元。

12.未按《医务人员手卫生规范》执行手卫生者每个手卫生时机考核责任人绩效5元。

13.各科室按照要医院感染管理督导本。未规范填写的视情况考核科室绩效。

14.各科室按照要求完成科内环境监测。医院感染管理督导本。每缺少一项考核科室绩效10元。

15.加强职业防护，发现工作人员未按照标准预防和额外防护要求落实职业防护措施的，每发现一项考核责任人绩效5元。

16.医院、科室组织的院感知识培训，无故不参加的培训的人员每次考核50元。缺席累及超过3次以上（含3次）取消当年评优资格。医院感染科每季度组织一次院感应知应会知识考试，因故缺考或不及格者给予一次补考机会，补考不及格，处罚元，对无故不参加考试及考试舞弊者，处罚元。

17.每月《院感考核细则》评分低于90分的科室或部门，每减少1分考核科室元。

（二）医疗废物管理方面

1.医疗废物处置严格按照《医疗废物管理条例》要求分类收集、包装，并做好记录。未按要求分类收集、包装的，视情节轻重考核绩效10--50元。无记录或记录不全者，每次考核科室绩效10元，属于物业公司的考核物业公司10元。

2.未按要求处置收集损伤性医疗废物造成他人职业暴露的，每次考核责任人或科室绩效50--元。

3.发现我院医疗废物流失、泄漏、扩散时未采取紧急处理措施,或未及时报告者，将给予责任人元经济处罚。

4.因转让、买卖医疗废物造成医疗废物流失、泄漏、扩散的,给予0元罚款:造成传染病传播构成犯罪的移交司法部门处理。

5.医疗废物收集人员按照规定时间规定路线收集医疗废物，密闭转运，日产日清，不能出现泄漏扩散。违者视严重程度酌情考核物业公司。

（三）多重耐药菌管理方面

检验科要按照危急值向临床科室报告，临床科室需按照危急值处理（要有危急值处置病程记录），及时开具隔离医嘱，按照我院多重耐药菌感染管理制度执行。由于未及时开具隔离医嘱而导致隔离措施未落实的考核责任人20--元。有医嘱但隔离措施落实不到位的每项考核科室绩效10元。

（四）重点科室院感管理方面

1.手术室(静配中心参照层流系统管理规定执行)

（1）手术室应加强对进出手术室内的人员管理。进入手术室的他科人员不能着工作服进入手术室。发现1次考核责任人绩效10元，考核手术室绩效10元。

（2）凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩;外出时必须更衣,并换鞋。违规者每次考核责任人绩效10元。

（3）感染手术必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严格消毒。违规者每次考核科室绩效20元。

（4）无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。违规者每次考核科室绩效20元。

（5）手术室必须按照层流系统管理规定进行。并登记齐全。违规者每次考核科室绩效20元。

（6）无菌物品和麻醉药品,一经打开使用,使用时间最长不得超过4小时。违规者考核责任人绩效20元,考核科室绩效20元。

（7）麻醉机的相应部件作相应的消毒处理。违者考核科绩效20-50元。

（8）手术室麻醉科应加强对外来器械进行监管。监管不到位考核科室绩效50元。

（9）手术室要加强手术医生和护士外科手消毒监管。如发现未按照外科手消毒规程操作的，违者考核责任人绩效10元、考核手术室绩效10元。

2.消毒供应中心

（1）消毒供应中心周围环境应整洁,无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区,路线采用强制通过的方式,不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品,流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。违规者每项考核科室绩效20元。

（2）消毒供应中心内保持清洁、整齐,墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网每天用消毒擦拭各个工作室内物体表面一次,地面用消毒液拖地,每周一次大扫除，检查不合格，每次考核科室绩效20元。

（3）进入无菌室前要手卫生，违规者每次考核责任人绩效5元。

（4）工作人员在回收、清洗可重复使用后的医疗器械时，应按要求做好个人防护，违者考核责任人绩效5元。送回供应中心的医疗器械,必须按照《消毒技术规范》进行处理,如发现未按规范处理,每次考核科室绩效20元。

（5）灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放,不得有过期物品。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。若发现过期物品，每次考核科室绩效20元。

（6）压力蒸汽灭菌有物理监测、化学监测、生物监测并按要求作好登记。违者考核科室绩效20元。

（7）因器械消医院感染暴发或严重事故的，考核科室绩效--元。

3.检验科

（1））工作人员进工作区工作时落实标准预防。违规者每次考核责任人绩效10元。

（2）保持工作区域室内清洁卫生，不得存放与操作有关的物品，每天至少一次对各种物体表面及地面进行常规消毒，遇标本喷溅随时清洁消毒。抹布和拖把等清洁工具应各室专用,不得混用,用后洗净晾干。违规者每次考核科室绩效10元。

（3）废弃标本按照医疗废物管理要求进行处理,并做好记录。若无记录或记录不全，每次考核科室绩效10--50元。造成严重后果的将移交司法处置。

（4）严格遵守有关的实验室生物安全规定，需要贮存的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。

（5）打印检验单发出前必须保持清洁,每天下班后必须对室内空气消毒,并做好记录。若无记录或记录不全，每次考核科室绩效10元。

4.血透室

（1）药物现配现用(在治疗室配制)，透析液现配现用，B液配制后24小时内有效，A/B液桶每日渗析用水清洗1次，每周至少消毒1次，违规者考核科室奖金10元。

（2）按感染监测要求完成项目监测，未执行每项考核奖金20元。

（3）保持室内清洁干燥，要求透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁，遇污染随时消毒。未执行考核科室绩效10元。

（4）每次透析结束后，应根据透析机的型号和要求进行清洁消毒。未执行考核科室绩效20元。

（5）要求对水处理系统进行日常维护。在细菌数或内毒素超标应提请进行干预并监测水质。根据设备的要求定期对水处理系统进行清洗、消毒并记录，发现问题及时处理。违者考核科室绩效50元/次。

（6）医务人员必须严格执行手卫生制度，血透室备齐洗手、干手设施。违规者每次考核责任人绩效5元。

（7）因消毒不严,医院感染暴发流行,考核科室绩效元。

（8）加强患者管理，在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行HIV、HBV、HCV、TP的检测，并建立档案备查。违者每人次考核科室绩效50元。

（9）对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养。查找感染源，采取控制措施。违者考核科室绩效20元。

（五）医院感染监测

1.医院感染的诊断，主管医生应报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论,并作进一步的分析及检查,作好讨论记录并在24小时内上报感染管理科。若超过规定时间上报者,考核责任人绩效20元/例次;漏报者（出院后未报告）考核责任人绩效50元/例次。

2.医院感染病例应在使用抗菌药物前进行病原微生物检测，保证感染病例病原微物检测率50%。送检率低于50%考核科室绩效50-元。

3、按卫生部《医院感染预防与控制技术指南(试行)》的要求,出现多重耐药菌不报告或不采取相应措施的,使用抗菌药物前不留标本送检,每次考核责任人绩效奖20元。考核科室绩效50元。

考核原则：有具体责任人的考核责任人，无责任人的考核金额按医护1:1承担。

本奖惩制度从年11月1日起实施。

医院感染管理科

年10月27日

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